原创刘江勤刘江勤
第二个问题：小孩发热。
今天有位妈妈带三个月大的孩子来我门诊，头上贴着冰冰贴。她看上去很着急。跟我说，孩子体温38℃，用了物理降温就是不退。
我给小孩初步检查了下，没有急症的表现，医院了。主要原因是感染和非感染的婴儿不能混在一起就诊。妈妈问了我几个问题，我给解答，安抚了她一下，感觉她情绪好了一点。
家长遇到孩子发热的焦急与医生有着显著的不同。
家长的大脑里：
为什么会发热？是不是着凉了？是不是被子太薄？是不是空调太冷？是不是电扇对着吹的？
体温这么高会烧坏脑子吧？
可以吃退烧药吗？什么时候吃？
可以再吃退烧药吗？
要吃消炎药吗？
医院吗？
还没有退，怎么办？怎么办？怎么办？（家长对发热的担心随着发热天数逐日减轻，因为适应了）
医生大脑里（医生对发热的担心随着发热3、5、7天与日俱增，因为要排查的越来越多）
A、医生不担心发热，担心有其他症状（大多数发热是感染，有其他症状表明可能存在并发症）。
B、医生经常不怎么关心体温多高，而是关心：精神状态好不好？吃的好不好？大小便好不好？有没有咳嗽或者喘？嗓子哑吗？大便稀吗有粘液或者血丝吗？关节红肿吗？（主要为了鉴别有没有脑炎、喉炎、中耳炎、心肌炎、胃肠炎、支气管炎肺炎、关节炎、腮腺炎、睾丸炎blablabla一堆）
C、身上有没有皮疹（先发热再出疹还是先出疹再发热）。
D、肝脾大不大，淋巴结大不大（后续的鉴别......）
E、家里有人生病发烧咳嗽吗？（找传染途径和可能原因）。
F、以前有类似的发热吗？（排查慢性病可能）
G、有没有吃什么特殊的药物或食物？（排查药物或食物中毒）
H、嗓子看一下。嗓子很红啊（鬼知道是什么判断标准，上感嗓子都有点充血），那是感冒了。如果看到疱疹了（大喜），你孩子是疱疹性咽峡炎，病毒感染。扁桃体肿大了有脓苔（大喜），你孩子扁桃体化脓，细菌感染。
I、以上都没有啊，太好了，开始回答家长的问题：
1、那回家观察先，明天再来。监测体温，体温高就吃退烧药。
2、多高吃退烧药？39℃以上吧。（家长：昨天医生说38.5℃，你怎么说39？）呃，那就38.5℃好了（都行，家长可能觉得这医生不靠谱）。
3、问：吃了不退怎么办？间隔6-8小时再吃。
不到六小时体温又上来了？那就到六小时再吃退烧药。
提早行不行？不行。
那就一直烧？呃（怎么办，怎么让他熬一熬呢？），那就过半小时（有时候是一小时，根据家长表现有多急）再量一下。
能不能物理降温？可以试试吧。冰冰贴？试试吧（我可没建议你用，谁知道有啥用）。
4、会不会烧坏脑子？如果有抽筋，可能是高热惊厥，也可能是脑炎。如果抽筋要到急诊来看（家长把因果关系搞反了）。
5、要不要吃消炎药？呃，可以先不吃，明天你来先验个血看看再确定好不（打太极，不想违反常规又不想被骂。万一后面发现是细菌感染，要被骂死了）。
6、发热三天了，医生开启头脑风暴，特别是有皮疹了（医生通常不会跟家长讲下面这些，只在大脑里过一下）
1）鼻涕眼泪多吗？嘴巴里看下（鉴别是不是麻疹，现在已经很少见了，估计现在很多医生没有见过麻疹）
2）摸下耳后颈部淋巴结大不大。不是麻疹但有淋巴结大，可能是风疹（偶尔可以看到）。
3）烧退了才出疹，那是幼儿急疹（很多见）。
4）脸上躯干上有多个疱疹，那是水痘（目前还会有一些病例）。
5)皮肤很红，皮疹细小（摸上去有砂砾感，像一块红布上撒了沙子，少见，我遇到过一例），可能是猩红热，也可能是川崎病。
6）多个手指肿，可能是川崎病，红肿可能是关节炎，也可能是更严重的疾病。单个手指红肿，先排查是不是蚊子叮咬。
7、发热五天了，医生的头脑风暴（医生很怕怕，通常会很严肃。有可能已经被家长骂了无数遍，甚至认为误诊而被辱骂追打）
1）高热五天，有肝脾肿大，有皮疹。查血有没有异常淋巴细胞，如果有，诊断传单。
2）高热五天以上，有皮疹，有手指肿（后面会蜕皮），颈部淋巴结肿大，口腔很红充血，眼睛充血，可能是川崎病。
3）高热五天以上，多个关节红肿，有皮疹。鉴别风湿性关节炎和类风关（我在门诊遇到过一例类似的症状，最后确诊为急淋）。
（以上很多只是思路，并没有教科书那么严谨，没有结合检查和特殊表征，不要用教科书来打我脸哈）