原创魏小云医学界心血管频道
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胸痛的鉴别诊断你能想到几种？收藏这篇轻松get！
一
何为胸痛？
1、部位：一般指从颈部到胸廓下端的范围内，有时可放射至颌面部、牙齿和咽喉部、肩背部、双上肢或上腹部。
2、性质：患者常主诉闷痛、紧缩感、烧灼感、针刺样痛、压榨感、撕裂样痛、刀割样痛等，以及一些难以描述的症状。
图1常见胸痛部位及性质
二
胸痛的分类及原因
表1胸痛分类及原因
三
遇到胸痛如何做？
1、快速查看患者生命体征，识别高危胸痛
图2高危胸痛识别及处理方式
如出现神志模糊或意识丧失、面色苍白、大汗及四肢厥冷、低血压（血压＜90/60mmHg，1mmHg=0.kPa）、呼吸急促或困难，提示为高危胸痛，需马上紧急处理。
2、明确病因及诊断
所有胸痛患者应在首次医疗接触10分钟内行心电图检查，并根据患者的主诉、现病史、体格检查、辅助检查，结合疾病的特点，尽快明确诊断。
3、若不能处理、条件允许迅速转诊
四
常见致命性高危胸痛的特点及诊疗原则
1
急性冠脉综合征（ACS）
常见特点：胸骨后疼痛，呈压迫感、烧灼感、紧缩感，可放射到颈部、下颌、上腹部、左侧肩部及上肢；可伴呼吸急促、大汗、恶心、呕吐（高龄、糖尿病患者症状可不典型）。
体征：可出现第三或第四心音，或急性左心衰体征。
主要检查：心电图+血清心肌酶、肌钙蛋白，冠状动脉CT血管造影（CTA），冠脉造影（金标准）。
处理原则：维持生命体征，抗血小板聚集，扩张血管改善缺血，经皮冠状动脉介入（PCI），溶栓（针对ST段抬高型心肌梗死）。
2
急性主动脉夹层
常见特点：突发剧烈撕裂样、刀割样、搏动感疼痛，可有后背放射痛、颈部、咽部、额或牙齿疼痛；可有截瘫（夹层血肿累及肋间动脉）、声嘶夹层血肿压迫喉返神经）等各系统表现，持续不缓解。
常有焦虑不安、大汗淋漓、面色苍白、心率加速等休克表现；既往有高血压病史、或马凡综合征、先天性结缔组织发育不全综合征（Ehlers-Danlos综合征）、特纳（Turner）综合征(先天性卵巢发育不全)等常染色体遗传性疾病的患者发病率更高。
体征：可有主动脉瓣关闭不全杂音，脉搏或血压不对称，神经功能缺失，还可有低血压性体征。
主要检查：双侧血压，X线胸片，彩超，全主动脉CTA（金标准）。
处理原则：镇痛，控制血压、心率，手术（内科介入治疗、外科血管置换）。
3
肺栓塞
常见特点：突发的呼吸困难、胸痛、胸闷、咯血、血压下降；常见于长期卧床、肿瘤、有手术史、或血液高凝状态患者。
体征：呼吸困难、呼吸频率增快，低血压、急性右心衰和肺动脉高压体征（提示大面积梗死），部分患者肺部有湿啰音、胸膜摩擦音。
主要检查：动脉血气分析，D-二聚体，肺动脉CTA，肺动脉造影（金标准）。
处理原则：吸氧、抗凝、溶栓治疗。
4
张力性气胸
常见特点：发病前患者可能有持重物、屏气、剧烈活动等诱因，突发单侧胸痛，针刺样或刀割样，持续时间短，继之有胸闷、呼吸困难、呼吸痛，可伴刺激性咳嗽，烦躁不安、发绀、心悸、大汗，侧卧位可缓解呼吸困难。
体征：气管向健侧移位、患侧胸部饱满，肋间隙增宽，叩诊过清音或鼓音，听诊呼吸音消失或减弱。
主要检查：X线胸片，胸部CT。
处理原则：胸腔闭式引流。
5
心包压塞
常见特点：患者突发胸闷、呼吸困难、全身冷汗、极度烦躁、面色苍白或发绀、神志不清，呈现休克或休克前状态；或患者有胸部压迫感或胸痛，呼吸困难，恶心、腹痛或腹胀。
常见原因：肿瘤、心包炎、尿*症、心肌梗死、心导管操作，胸部挫伤或钝器伤等。
体征：血压下降、静脉压上升和心音遥远、心包积液、奇脉与颈静脉怒张。
主要检查：心脏超声（首选），CT，核磁共振。
处理原则：维持生命体征，降低心包内压（心包穿刺、心包切开引流、心包切除）。
6
暴发性心肌炎
常见特点：发热、流涕、乏力、食欲下降、胸痛、胸闷、心悸、头晕、黑矇、晕厥等。
常见原因：病*感染、自身免疫性疾病、药物*素、蜜蜂、虫蚁蛰咬伤等。
体征：血压、呼吸、心率等指标异常，体温可有升高，心界通常不大、心尖搏动减弱或消失、听诊心音低钝、可闻及第3心音及奔马律，可有肺部湿啰音、休克表现。
主要检查：心电图、心肌损伤标志物、胸部X线和CT、心脏彩超、冠脉造影、心肌核磁、病原学检测、心内膜活检等。
治疗原则：维持生命体征、严密监护，对症支持治疗，抗病*、免疫调节。
五
小结
遇到胸痛要保持高度的敏感性，识别高危胸痛。
结合疼痛性质、体格检查、辅助检查，明确诊断，规范诊疗。
注意有些常见“致命性胸痛疾病”的症状不一定都表现为胸痛，要保持高度的警觉性。
参考文献：
[1]胸痛基层诊疗指南(年).中华全科医师杂志..(10):-.
[2]中华医学会心血管病学分会精准医学学组,中华心血管病杂志编辑委员会,成人暴发性心肌炎工作组.成人暴发性心肌炎诊断与治疗中国专家共识.中华心血管病杂志..45(9):-.
[3]中华医学会急诊医学分会,中国医疗保健国际交流促进会胸痛分会.急性胸痛急诊诊疗专家共识.中华急诊医学杂志..28(4):-.
[4]葛均波，徐永健.内科学[M].8版.北京：人民卫生出版社，.
本文来源：医学界心血管频道
本文作者：医院
本文审核：赵洁慧
责任编辑：彭建萍章丽
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